08.02.2020
Breaking News

ЭКГ при мономорфной желудочковой тахикардии

Мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) представляет собой последовательный ряд эктопических желудочковых комплексов, имеющих одинаковую конфигурацию, следующих друг за другом регулярно и с высокой частотой. Продолжительность комплекса QRS превышает 0,12 с и обычно составляет более 0,14 с. Зубцы Р диссоциируют с активностью желудочков. Могут наблюдаться сливные желудочковые комплексы или синусовые захваты, что указывает на независимость активности предсердий от активности желудочков и подтверждает диагноз ЖТ. Частыми причинами мономорфной ЖТ являются ИМ и кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая или аритмогенная кардиомиопатия ПЖ).

Желудочковая тахикардия (ЖТ) нередко носит рецидивирующий характер и может привести к внезапной смерти. Может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора, особенно у пациентов со сниженной функцией желудочков.

Тахикардия из области выносящего тракта ПЖ и фасцикулярная тахикардия возникают в структурно неизмененном сердце, имеют хороший прогноз и идеально поддаются лечению с применением РЧА. Ускоренный идиовентрикулярный ритм представляет собой ЖТ с частотой менее 120 уд./мин. Лечение не требуется.

С диагностической целью следует зарегистрировать во время тахикардии (всегда, когда это возможно) полноценную ЭКГ в 12 отведениях и сохранять ее.

Эта форма аритмии представляет собой последовательность регулярно и с высокой частотой следующих друг за другом эктопических желудочковых комплексов, имеющих одинаковую конфигурацию, поэтому она называется мономорфной. Как и при одиночных желудочковых эктопических сокращениях, комплексы деформированы и имеют продолжительность более 0,12 с (обычно более 0,14 с). Ритм правильный при отсутствии синусовых захватов (см. ниже), которые могут приводить к некоторой нерегулярности ритма. ЧСС варьирует от 120 до 250 уд./мин.

Активность предсердий во время желудочковой тахикардии. Во многих случаях при ЖТ синусовый узел продолжает инициировать активность предсердий, которая независима от активности желудочков и имеет меньшую частоту. Реже каждый импульс от желудочков проводится к предсердиям через АВ-узел, и зубец Р, таким образом, следует после каждого желудочкового комплекса. Зубец Р часто оказывается скрытым, накладываясь на конечную часть желудочкового комплекса. Редко в АВ-соединении может возникнуть ретроградная АВ-блокада II степени и, таким образом, только некоторые желудочковые импульсы будут проводиться на предсердия.

Мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ).
После четырех синусовых комплексов можно видеть последовательность регулярно и с высокой частотой следующих друг за другом уширенных комплексов.
(По ЭКГ в отведении III можно предположить наличие нижнего ИМ.)

Выявление независимой активности предсердий во время тахикардии позволяет исключить расположение ее источника в АВ-узле или выше него и, таким образом, дает возможность отличить ЖТ от СВТ с широкими комплексами QRS. Доказательства независимой активности предсердий могут быть прямыми или косвенными.

Прямое доказательство независимой активности предсердий. Прямым доказательством независимой активности предсердий являются зубцы Р, следующие с меньшей частотой и диссоциирующие с желудочковой активностью. Некоторые зубцы Р неизбежно окажутся скрытыми «внутри» накладывающихся желудочковых комплексов. Кроме того, активность предсердий не во всех отведениях будет четко заметна.

Регистрации ЭКГ только в одном отведении (так называемая полоса ритма) часто оказывается недостаточно, и для точной диагностики может потребоваться анализ синхронной записи ЭКГ в нескольких разных отведениях. Порой могут возникать сомнения в том, что малозаметные волны ЭКГ во время тахикардии вызваны именно предсердной активностью. Если это зубцы Р, то они должны следовать с одинаковыми интервалами.

Косвенное доказательство независимой активности предсердий. Косвенными свидетельствами независимой предсердной активности служат синусовые захваты и сливные комплексы. Для подтверждения диагноза ЖТ достаточно наличие хотя бы одного из этих признаков.

Синусовые захваты во время тахикардии возникают, если предсердный импульс синусового происхождения формируется в тот момент, когда он может быть проведен через АВ-соединение на желудочки и успеть вызвать их активацию (захват) до того, как произойдет очередной «разряд» фокуса ЖТ. Сформировавшийся таким образом желудочковый комплекс будет нормальным по форме и продолжительности и будет возникать немного раньше, чем ожидаемый следующий эктопический желудочковый комплекс.

Сливные комплексы возникают аналогичным образом. Однако предсердный импульс активирует желудочки немного позже по ходу цикла тахикардии, что приводит к одновременной активации желудочков проведенным предсердным импульсом и импульсом эктопического желудочкового фокуса (сливная активация желудочков). Результатом является возникновение желудочкового комплекса, форма которого представляет собой промежуточный вариант между нормальным комплексом QRS и желудочковым эктопическим комплексом.

ЭКГ-признаки мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ):
– Регулярный (правильный) ритм
– Уширение желудочковых комплексов (>0,12 с, обычно >0,14 с)
– Желудочковые комплексы имеют одинаковую форму
– Могут наблюдаться независимые зубцы Р
– Могут наблюдаться синусовые захваты и/или сливные комплексы

а – Желудочковая тахикардия (ЖТ) с прямым доказательством наличия независимой активности предсердий.
Зубцы Р разделены интервалами в 0,75 с и четко видны после 1, 3, 6, 8, 10, 13, 15 и 17-го желудочкового комплекса.
б – Желудочковая тахикардия (ЖТ) (отведение aVF) с ретроградной активацией предсердий.
В данном случае можно видеть, что ретроградные зубцы Р накладываются на зубец Т каждого желудочкового комплекса.
Желудочковая тахикардия (ЖТ). 6-й комплекс является сливным.