10.02.2020
Breaking News

Пневмония у детей: причины, диагностика, лечение

Частота пневмонии наиболее высока в грудном возрасте, остаётся относительно высокой в детстве, низка у взрослых и снова возрастает в преклонном возрасте. Пневмонию вызывают различные вирусы и бактерии, хотя в половине случаев возбудитель не идентифицируют. Наиболее распространённой причиной у детей раннего возраста бывают вирусы, тогда как бактерии чаще поражают старших детей.

По клинической картине трудно различить вирусную и бактериальную пневмонии, хотя пик вирусных пневмоний приходится на осень и зиму, тогда как бактериальные пневмонии демонстрируют меньшие сезонные колебания.

Возбудители, вызывающие пневмонию, различаются в зависимости от возраста ребёнка:
• Новорождённые — микроорганизмы из половых путей матери, особенно Streptococcus группы В, а также грамотрицательные энтерококки.
• Грудные дети и дети раннего возраста — наиболее распространены респираторные вирусы, особенно РСВ, но также и бактериальные микроорганизмы, включая Streptococcus pneumoniae и Haemophilus nfluenzae, Bordetella pertussis и Chlamydia trachomatis, могут вызывать пневмонию в этом возрасте. Редкий, но важный возбудитель — Staphilococcus aureus.
• Дети старше 5 лет — главными возбудителями являются Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.
• Во все возрастные периоды следует иметь в виду Mycobacterium tuberculosis.

Клинические особенности пневмонии у детей

Лихорадка и затруднение дыхания — наиболее частые проявления, обычно предшествующие инфекции верхних дыхательных путей. Другие симптомы включают кашель, вялость, плохой аппетит и «нездоровый вид» ребёнка. Локальная боль в груди, животе или шее — специфический признак раздражения плевры, наводящий на мысль о бактериальной инфекции.

При объективном осмотре выявляют тахипноэ, раздувание крыльев носа и втяжение уступчивых мест грудной клетки. Вздутие грудной клетки и свистящие хрипы говорят больше в пользу вирусной или микоплазменной инфекции. При этом могут быть крупнопузырчатые хрипы в конце вдоха над поражённым участком, но классические признаки — сочетание притупления перкуторного звука, ослабленные дыхательные шумы и бронхиальное дыхание над поражённым участком — обычно отсутствуют. Показатели насыщения кислородом могут быть снижены.

Рентгенография грудной клетки может подтвердить диагноз, за исключением классической долевой пневмонии, типичной для Streptococcus pneumoniae. С помощью рентгенографии грудной клетки нельзя дифференцировать бактериальную и вирусную пневмонии.

У детей раннего возраста аспират из носоглотки помогает определить вирусных возбудителей, но анализы крови, включая общий анализ крови и реагенты острой фазы, обычно бесполезны в проведении различия между вирусными и бактериальными возбудителями.

Рентгенограмма грудной клетки, на которой видны полости, содержащие жидкость и воздух, характерна для стафилококковой пневмонии. Небольшая часть пневмоний сопровождается парапневмоническим выпотом, когда на рентгенограмме грудной клетки может быть видно закругление рёберно-диафрагмального угла. Иногда такой выпот приводит к эмпиеме, а фибриновый выпот может привести к формированию спаек. УЗИ грудной клетки поможет различить парапневмонический выпот и эмпиему.

Лечение пневмонии у детей

Изданы руководства по лечению пневмоний у детей, основанные на принципах доказательной медицины (Британское торакальное общество).

В большинстве случаев лечение можно проводить дома, но показания к госпитализации включают насыщение кислородом менее 93%, тяжёлое тахипноэ и одышку, хриплое дыхание, апноэ, отказ от пищи или неспособность семьи обеспечить соответствующий уход. Общий поддерживающий уход должен включать обезболивание при боли и кислород при гипоксии. Если необходимо, следует вводить жидкость, однако нужно быть уверенным, что не вводится избыточный объём из-за возможности несоответствующей секреции антидиуретического гормона (АДГ). Физиотерапия не играет роли.

Выбор антибиотика зависит от возраста ребёнка, тяжести заболевания и изменений на рентгенограмме грудной клетки. Новорождённым показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Большинство детей более старшего возраста можно лечить амоксициллином перорально. Антибиотики широкого спектра действия, такие как ко-амоксиклав, — антибиотики резерва для пациентов с осложнениями или больных, не отвечающих на традиционную терапию. Для детей старше 5 лет антибиотики выбора — амоксициллин либо пероральные макролиды, такие как эритромицин.

Парапневмонический выпот обычно рассасывается при соответствующей антибиотикотерапии, но при развитии эмпиемы показаны дренирование, установка катетера, разрушение внутриплевральных спаек путём внутриплеврального введения уроки-назы или хирургическим способом.

Прогноз пневмонии у детей

Детям с простым затемнением на рентгенограмме грудной клетки после клинического выздоровления диспансерное наблюдение, как правило, не требуется. Пациентам с признаками коллапса лёгкого или эмпиемы следует сделать повторную рентгенограмму грудной клетки через 4-6 нед. Фактически все дети с пневмонией, даже при развитии эмпиемы, полностью выздоравливают. Длительное диспансерное наблюдение за взрослыми продемонстрировало умеренное, но клинически незначительное снижение лёгочных функций.

Принимайте во внимание диагноз пневмонии у детей с ригидностью шеи или острой болью в животе.