07.02.2020
Breaking News

Признаки ТЭЛА на ЭКГ

При ТЭЛА на ЭКГ характерным является сочетание одновременно возникающих однонаправленных изменений в отведениях III (иногда и aVF), отражающих поражение задненижнего отдела МЖП, и в правых грудных отведениях V1 – V3 (особенно в V1 , иногда и V4) вследствие поражения переднеперегородочной области. Ряд изменений ЭКГ в этих отведениях и их сочетания часто наблюдаются при ТЭЛА. По данным П. М. Злочевского, в 77% случаев ТЭЛА.

Еще McGinn S. и White P. описали ЭКГ синдром SIQIII при возникновении клинической картины тромбоэмболии легочной артерии. Мы считаем, что в настоящее время этот синдром точнее следует обозначать RSI и QRIII т. к. одновременно с появлением SI исчезает Q1 и комплекс QRS1 приобретает форму RS (зубец S увеличивается и в отведениях aVL, V5, V6), а в III отведении появление Q сопровождается исчезновением S и увеличением амплитуды R (QRIII). Тем более, что на фоне прогрессирования тяжести острого легочного сердца (ОЛС) QIII уменьшается, a RIII увеличивается.
Появление формы RSI и QRIII и особенно увеличение в динамике амплитуды позднего RIII характерно для блокады левой задней ветви пучка Гиса. Последняя развивается, вероятно, в связи с поражением задненижнего отдела МЖП.

С этим же трансмуральным повреждением МЖП связано и смещение вверх от изоэлектрической линии сегмента RS – ТIII (иногда RS – ТaVF) и реципрокное смещение вниз от изолинии сегмента RS – ТI, aVL. Нередко имеется также отрицательный зубец ТIII(aVF). Такие изменения QRST, как правило, отсутствуют по II отведении, т. к. остается интактной заднебоковая стенка ЛЖ.

В этот же острейший период ТЭЛА в большинстве случаев на ЭКГ наблюдает смещение вверх от изолинии сегмента RS – Т в правых грудных отведениях, особенно выраженное в отведении V1 и нередко появление отрицательного зубца TV1-V3(V4). Что отражает наличие трансмурального повреждения переднего отдела МЖП. Реципрокным изменением является смещение вниз от изолинии сегмента RS – TV5,V6(V4).

В связи с поражением переднего отдела МЖП и правого желудочка приблизительно у 1/3 больных ТЭЛА регистрируется неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса. Это нарушение внутрижелудочковой проводимости весьма специфично и имеет при ТЭЛА свои особенности, отличающиеся от БПВ пучка Гиса при инфаркте миокарда. Во-первых, для ТЭЛА характерно быстрое, но поэтапное нарастание правой блокады в течение десятков минут — часов — 1 — 2 суток острого периода. И такое же быстрое в течение 1 — 2 суток исчезновение БПВ при улучшении состояния больного.

Нередко неполная блокада правой ветви при прогрессировании ТЭЛА дает увеличение SI и RV1, но так и не достигает параметров полной блокады правой ветви. В других случаях рано появившаяся полная БПВ при прогрессировании ТЭЛА дает еще большее уширение QRS. При очень большом уширении QRS (RV1) иногда происходит нормализация изменений сегмента RS-T . Во-вторых, для ТЭЛА весьма характерно сочетание блокады правой ветви с блокадой левой задней ветви пучка Гиса (при инфаркте миокарда чаще с блокадой левой передней ветви). Обе блокады нередко неполные.

Перечисленные изменения ЭКГ в остром периоде ТЭЛА дают разную динамику в зависимости от течения болезни. При ухудшении состояния, нарастании проявлений острого легочного сердца на ЭКГ углубляется и, нередко, расширяется зубец SI,aVL,V6, увеличивается амплитуда и/или ширина зубца RIII (уменьшается QIII), а при БПВ, зубца R-r. Еще более часто увеличивается смещение вверх сегмента RS – ТIII или/и сегмента RS – TV1,V2 и смещение вниз сегмента RS – TI,aVL,V5,V6. Иногда уменьшается глубина зубца ТIII,V1-V3.