09.02.2020
Breaking News

Метастазы рака толстой кишки в печень – причины, признаки, лечение

Печень – наиболее типичное место для метастатической диссеминации опухолей ЖКТ. Активное выявление и лечение оправдано у сохранных больных, поскольку улучшает отдаленную выживаемость. Системная химиотерапия показана, если переносима. Преимуществ применения внутриартериальной инфузии химиопрепаратов не отмечено.

Резекция печени потенциально позволяет добиться длительной выживаемости у 30-50% отобранных больных, по сравнению с 1% 5-летней выживаемости без лечения.

Плохие прогностические факторы:
• Множественные метастазы (>4).
• Метастазы в обеих долях печени.
• Небольшой срок после первичной операции.
• Метастазы в лимфоузлах ворот печени («метастазы из метастазов»).
• Недостаточный объем и плохое состояние остающейся ткани печени.
• Асцит.

Сроки резекции печени:
• Одноэтапный подход: симультанная резекция (с первичной опухолью), если обе операции относительно простые.
• Двухэтапный подход: резекция печени после химиотерапии длительностью 8-12 недель. Преимущества: оценка чувствительности опухоли к химиотерапии, уменьшение размеров опухоли и лучшая резектабельность, исключение пациентов с быстропрогрессирующим заболеванием.
• Двухэтапный подход в обратном порядке (сомнительная целесообразность и преимущества): вначале резекция печени, затем после химиотерапии – резекция первичной опухоли.

а) Эпидемиология. Возникают у 40-50% больных колоректальным раком (КРР): 20% больных КРР => синхронные метастазы на момент постановки диагноза; 20-30% => метахронные метастазы после резекции первичной опухоли.

а – Множественные метастазы в печени. Ультрасонограмма.
б – Макроскопическая картина печени с множественными метастазами.

б) Симптомы метастаза рака кишки в печень:
• Обычно бессимптомное течение: выявление во время операции по поводу первичной опухоли или при обследовании на основании данных методов лучевой визуализации, РЭА/печеночных проб, взятых до операции или во время наблюдения после проведенного лечения.
• Осложнения: печеночная недостаточность (в частности, после операции), если > 50% объема печени замещено метастазами; редко – разрыв метастаза => внутрибрюшное кровотечение => геморрагический шок, перитонит, диссеминация рака.

в) Дифференциальный диагноз:
• Неопухолевые поражения печени: кисты, гемангиомы, эхинококк, аденома печени, очаговая узловая гиперплазия.
• Гепатоцеллюлярный рак.
• Метастазы другой первичной опухоли.

г) Патоморфология. Такая же, как и у первичной опухоли.

д) Обследование при метастазе рака кишки в печень
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез заболевания, общее состояние больного, сопутствующие заболевания, операбельность.
• Клиническое обследование: пальпируемая опухоль, желтуха, вздутие живота, оценка функции сердца и легких.
• Анализы крови: анемия, функция печени (альбумин, АЧТВ, ПТИ).
• Онкомаркер: РЭА.
• Методы лучевой визуализации для оценки печени и выявления внепеченочных метастазов:
– КТ органов грудной клетки/брюшной полости/малого таза: гиподенсные очаговые образования, чувствительность – 70-80%.
– МРТ (с контрастированием): чувствительность – 65-90%.
– ПЭТ-КТ: наиболее точный метод для отбора пациентов, чувствительность > 90%, если исследование выполнено до проведения химиотерапии.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Биопсия метастаза – подтверждение.
• Биопсия ткани печени – выявление цирроза.

а – На компьютерной томограмме в правой доле печени виден единичныей четкоочерченный (стрелка) метастаз.
б – Компьютерная томограмма метастазы рака толстой кишки в печень.
Большую часть левой доли печени замещает большая дольчатая неоднородная масса низкой плотности (стрелки).
в – МРТ большого образования в печени. Это яркое изображение получено после отдельной двухсекундной экспозиции.

е) Классификация:
• Резектабельные метастазы в печени.
• Потенциально резектабельные метастазы.
• Нерезектабельные метастазы (в связи с количеством, распределением, близостью к жизненно важным структурам).

ж) Лечение без операции метастаза рака в печень:
– Неоперабельные больные с сопутствующими заболеваниями и плохим общим состоянием.
– Внепеченочные проявления опухоли (инкурабельная распространенность).
– Метастазы в печени:
• Нерезектабельные
• Потенциально резектабельные.
— паллиативная химиотерапия; оценка резектабельности при ответе на лечение.
— радиочастотная аблация или криодеструкция.
— преимущества внутриартериальной химиотерапии, инъекций этанола, облучения и пересадки отсутствуют.

При позитронной эмиссионной томографии обнаружены небольшие поражения печени, расцененные как метастазы.
При компьютерной томографии на уровне а — купола печени и б — заднего сегмента правой доли выявили два 9 мм «слишком маленьких для точного описания» поражения низкой плотности (стрелки).
Изображение в прямой проекции (в) при ПЭТ с FDG-глюкозой в двух небольших поражениях печени, соответствующих неопределенному изображению на компьютерной томограмме, заметен интенсивный метаболизм.
Также видны собирательные системы почек (маленькие стрелки) и мочевой пузырь (б).

з) Операция при метастазе рака в печень
Показания:
• Резектабельные метастазы (за исключением абсолютных противопоказаний, таких как сопутствующие заболевания, внепеченочная диссеминация).
• Резектабельность: возможность выполнить R0 резекцию, сохранить два соседних сегмента печени, сосудистый приток/отток и желчные пути, остающаяся часть печени с нормальной структурой > 20% от всего объема печени.

1. Интраоперационный подход при метастазах, выявленных до операции:
• Следует рассмотреть вопрос о выполнении диагностической лапароскопии с лапароскопической интраоперационной ультрасонографией (в частности, в отсутствие высококачественных методов предоперационного обследования), поскольку ненужная лапаротомия может быть исключена у 25% больных.
• Интраоперационный УЗ => изменение или уточнение плана операции.
• R0 резекция с целью достижения безопасных краев резекции (1 см), минимальная граница > 1 мм небезупречна.
– Анатомическая резекция: гемигепатэктомия, трисегментэктомия.
– Неанатомическая резекция: метастазэктомия, сегментэктомия.
– Комбинация: например, гемигепатэктомия + радиочастотная аблация контралатерального очага.

2. Интраоперационный подход при метастазах, невыделенных до операции:
• Резекция, если возможна.
• По крайней мере, трепанобиопсия для подтверждения.
• Лигирование ветвей портальной вены (не является общей рекомендацией).

и) Результаты лечения метастаза рака в печень:
• Пятилетняя выживаемость после резекции метастазов в печени: 30-50% (строгий отбор пациентов). Летальность после плановых операций снизилась с 20% до 1%.
• Осложнения: кровотечение, раневая инфекция (5%), желчеистечение, билома, печеночная недостаточность.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение при метастазе рака в печень

1. Продолжение адъювантной/паллиативной химиотерапии показано:
• Всем больным после метастаззктомии.
• Пациентам, неподходящим для резекции, до тех пор, пока польза превышает тяжесть побочных эффектов.

2. Онкологическое наблюдение:
• Колоноскопия в зависимости от общего прогноза и состояния толстой кишки.
• Клиническое обследование , по крайней мере, каждые 3 месяца.
• КТ органов грудной клетки/брюшной полости/малого таза, ПЭТ в зависимости от клинического течения и протокола лечения.

3. Повторные хирургические вмешательства:
• Ререзекция рецидивных метастазов у тщательно отобранных пациентов.
• Резекция метастазов в легких у отобранных пациентов.